Kortversjonen
- Selma Jensen (66) døde av hjerteinfarkt to timer etter at hun reiste hjem fra legesenteret uten å ha fått legetilsyn.
- Statsforvalteren påpeker brudd på lovverket og mangel på gode undersøkelsesrutiner.
- Selmas familie mener kvinners hjerteproblemer underkommuniseres og vurderer søksmål mot Harstad kommune.
Selma burde ha blitt vurdert av lege, mener Statsforvalteren i Troms og Finnmark.
«Vår vurdering er at svikten i behandlingen dessverre førte til at pasienten døde», skriver Norsk pasientskadeerstatning (NPE).
Det er Harstad kommune som drifter legesenteret Selma Jensen oppsøkte. Kommunedirektør Børge Toft beklager det inntrufne.
– Etter det tragiske utfallet har vi gått gjennom rutiner og praksis, og vi jobber kontinuerlig med kvalitetsforbedring også på våre legekontorer. I dette ligger det tiltak for å unngå at lignende skal skje igjen, sier han.
Det er et drøyt år siden hendelsen. Selma Jensen og ektemannen Ole Martin Bergan feiret morsdag og bursdag hjemme i Harstad sammen med Selmas sønn og barnebarn. Selma hadde i lang tid klaget over mageproblemer med oppkast, kvalme, oppblåsthet og sure oppstøt. Under kaffen gjemmer hun seg på badet. Hun vil ikke at barnebarna skal oppleve en bestemor som er så dårlig på en dag som skal lyse av glede og overskudd.
Den siste tiden hadde hun vært hos legen for utredning og behandling av refluks. Det ble ikke bedre, og enkelte netter sov hun i stolen fordi det å ligge horisontalt hindret henne i å puste.
Ole Martin hadde spurt henne om hun ikke burde utredes for noe annet enn refluks. Det var nesten blitt slutt på gåturene. Hun var kortpustet og fortalte ektemannen om knytinger i brystet.
– Hun sa at legene mente det handlet om betennelse i spiserøret, og det forholdt hun seg til, forteller Ole Martin.
På morsdagen spør han om han skal kjøre henne til legevakten. Hun mener det vil gå bra. Neste dag har hun time hos fastlegen.
Hos legen
Timen hos legen resulterer i økt dose av medisin mot refluks. Legevikaren foreslår, ifølge familien, en henvisning til en ny utredning og skal diskutere det med fastlegen hennes. Blir hun ikke bedre i løpet av to døgn, bør hun ta kontakt. På telefonen til sønnen Tommy Sørensen forteller hun at hun føler seg godt ivaretatt og er glad for en ny undersøkelse siden helsetilstanden bare blir verre.
Morgenen to dager etter legebesøket, ble tilstanden verre.
Ole Martin dro på jobb klokken syv. De to hadde avtalt at hun skulle kjøre en slektning til tannlegen et par timer senere. Det gikk ikke. Da Ole Martin ringte for å høre om hun var klar til å kjøre, ligger hun fremdeles i sengen.
– Hun måtte til legen for en øyeblikkelig hjelp-time. Jeg hjalp henne opp av sengen, inn i bilen og opp til legesenteret, forteller han.
Foran skranken er det kø. Selma orker ikke å stå. Hun må sette seg, mens Ole Martin stiller seg opp. Når han nærmer seg luken kommer hun seg på beina og de to bytter plass.
Hun ber om en øyeblikkelig hjelp-time (ø-time). Selma, som har vært der to dager tidligere, forteller at refluksen har forverret seg og at hun hadde vondt etter matinntak, forteller ektemannen. Hun blir satt opp på den første ledige ø-timen legesenteret har. Det er tre timer å vente. Ingen lege kommer for å kvalitetssikre beslutningen, ifølge familien.
– Hun kunne ikke sitte der å vente, så skral som hun var. Vi ble enige om å kjøre hjem i mellomtiden, forteller Ole Martin.
I bilen forteller kona at hun føler seg litt bedre. Hun får plass i stresslessen foran TV-n. De to blir enige om at det er greit at han tar en tur ned på jobben med kakerester etter morsdagsfeiringen, før de igjen skal kjøre til legesenteret.
Hjertet
Rett før klokken tolv er Ole Martin tilbake. Han finner Selma på gulvet foran stolen. Hjerte- og lungeredning hjelper ikke. Når ambulansen kommer med hjertestarter er det heller ingen respons.
Obduksjonsrapporten konkluderer med at omstendighetene rundt dødsfallet passer med et ferskt hjerteinfarkt. I tillegg viser supplerende undersøkelser av hjertet at mindre områder med muskelfibre er erstattet av cellefattig bindevev som kan passe med eldre, tilhelede små infarkt.
I et rekkehus i Asker står Tommy Sørensen og blar i papirene som handler om morens dødsfall. Yngstesønnen til Selma befant seg på Østlandet da hun brått døde for et år siden.
– Vi pleide å snakke sammen hver dag. Jeg ringte henne alltid fra bilen på vei til jobb. Det var derfor jeg visste så mye om hvordan hun opplevde helsetilstanden sin.
Han konsentrerer seg for å ikke ta til tårene. De kom ikke før han var og besøkte graven hennes et år etter dødsfallet. Før den tid har sinnet skygget for det dype savnet.
Sønnen ønsker så inderlig at andre skal slippe å oppleve det samme. At ens nærmeste slipper å dø fordi, ifølge han, rutinene i helsevesenet er for dårlige. Og fordi kvinners helseutfordringer ikke blir tatt alvorlig.
– Dette hadde aldri skjedd meg som mann, mener Tommy Sørensen.
– At ikke symptomer på hjertefeil blir tatt alvorlig. I journalen hennes står det at hun har hjerteproblemer i familien. Leger burde vite at kvinner ofte har andre og mer diffuse symptomer på hjerteinfarkt enn menn og at fordøyelsesproblemer er ett av dem.
Tilsynssak
En måned etter dødsfallet sendte Tommy Sørensen, på vegne av familien, inn varsel om hendelsen til Helsetilsynet. De igjen ba Statsforvalteren i Troms og Finnmark opprette en tilsynssak. De skulle vurdere om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp i forbindelse med behandlingen av magesmertene og mulige reflukssymptomer. Et halvt år senere kommer konklusjonen fra klageinstansen:
Legesenteret i Harstad kommune ga ikke pasienten forsvarlig helsehjelp i forbindelse med utredning/behandling av en forverret helsetilstand.
«Det foreligger brudd på helse- og omsorgstjenesteloven paragraf 4-1», står det.
Det er Harstad Tidende som omtaler saken først.
I vurderingen påpeker Statsforvalteren at pasientens plager og symptombilde kunne være forenlig med en forverring av refluksplagene, men at det ifølge journalnotatet heller ikke ble vurdert en alternativ diagnose. «EKG ble ikke tatt og mulige hjertesymptomer ble heller ikke vurdert», skriver Statsforvalteren.
Vurderingen er at det burde vært gjort en klinisk undersøkelse med blant annet palpasjon av buk/mellomgulv.
I tilsynssaken tar de også med det at det kan være krevende å gjøre prioriteringer av hvem som skal få helsehjelp når en sitter og tar imot pasienter på et legesenter. Men det «bør være rutiner for forsvarlig klinisk vurdering av pasienter som ved re-kontakt formidler forverring av sin tilstand», skriver de.
I en sammenfatning av saken er de klare på hvorfor de mener det er lovbrudd.
«Pasienten ved den siste henvendelsen burde blitt vurdert av lege for å avklare et eventuelt øyeblikkelig-hjelps behov. Virksomheten bør ha rutiner som sikrer at legekontoret er i stand til å fange opp endringer hos pasienten som på ny oppsøker lege».
Statsforvalteren vurderer også at Harstad kommune burde varslet Statens helsetilsyn om den alvorlige hendelsen.
Rutiner
Kommunedirektør Børge Toft i Harstad, sier at kommunen skal gjennomgå rutiner og praksis dødsfallet.
– Hva gjør dere konkret?
– Det har blant annet vært innledende samtaler med UNN Harstad, for utvidelse av legevakt til å være på dagtid også. I starten av april møtes avdelingsleder, legetjenesten, kommuneoverlege, assisterende kommuneoverlege, legevaktsjef og enhetsleder for å arbeide videre med øyeblikkelig hjelp og bruk av triagering på legekontor. Vi har også innhentet kunnskapsgrunnlag fra andre sammenlignbare kommuner hvordan de organiserer sin øyeblikkelige hjelp på dagtid.
Toft forteller videre at det er en avstand mellom kommunens og Statsforvalterens vurdering av hva rutinen for pasienter som ved re-kontakt formidler at de har blitt dårligere, skal bestå i.
– Kommunen mener en slik rutine bør ha fokus på pasientens faktiske helsetilstand i en nåtidsvurdering, og ikke utelukkende om pasienten har vært til konsultasjon relativt kort tid i forveien. En kan eksempelvis tenke seg tilfeller der pasienter kommer tilbake etter kort tid, men fortsatt har en tilstand som åpenbart ikke er akutt. Statsforvalterens generelle tilbakemelding kan forstås slik at også denne pasientgruppen skal prioriteres raskere enn helsetilstanden alene tilsier.
– Betyr det at dere ikke vil forandre rutinen med at ansatte uten legeutdanning, skal prioritere hvem som får hastetimer?
– Vi har ikke konkludert på dette. Dersom en slik praksis skal legges til grunn som norm, vil dette innebære store organisatoriske konsekvenser for Harstad kommune, så vel som for andre kommuner. På denne bakgrunn er det behov for å vurdere om Statsforvalterens juridiske standpunkt fullt ut kan legges til grunn som norm.
Selmas sønn, Tommy, synes ikke beklagelsen holder. Familien vurderer søksmål mot kommunen. Ikke fordi det er mye penger å hente, men for at andre skal slippe å oppleve det samme som Selma.
– Det står en pasient med et pågående hjerteinfarkt og spør etter øyeblikkelig hjelp, og de skjønner ikke hva de skal gjøre, utbryter Tommy.
Savnet er stort. Et år etter dødsfallet var Tommy tilbake i Harstad.
For familien er det viktig at kommunene tar tak i utfordringene som Statsforvalteren peker på. De håper at praksisen gjøres om slik at syke mennesker blir vurdert av en lege.
– Når de har gjort en feil er det viktig at de viser med handling at de ønsker å forandre det, sier Tommy.
Familien har fått rett til erstatning fra Norsk pasientskadeerstatning.
I sin begrunnelse skriver NPE:
«Dersom pasienten hadde blitt tilsett og undersøkt av lege, og det hadde blitt tatt EKG-undersøkelse 15.02.2023, ville det mest sannsynlig blitt avdekket at pasienten hadde hjerterelaterte symptomer. Hun ville da blitt henvist til spesialisthelsetjenesten som øyeblikkelig hjelp. I spesialisthelsetjenesten ville pasientens hjerterytme blitt overvåket og det ville blitt satt i verk behandlingstiltak mot pasientens hjerteproblemer. Pasienten ville mest sannsynlig overlevd om hun ikke hadde blitt sendt hjem fra legesenteret uten legetilsyn.»