Kortversjonen
- Jeanett Thorkildsen Svanberg (35) mistet datteren Emily Eline på grunn av svangerskapsforgiftning og HELLP-syndrom
- Fastlegen sendte hastehenvisning om svangerskapsforgiftning til sykehuset, men den ble oversett
- En tilsynssak er satt i gang og saken ligger nå hos Statsforvalteren
15. desember 2023: Jeanett Thorkildsen Svanberg er gravid i uke 37 da fødselen endelig skal settes i gang. Hun venter på sykehuset i seks timer før det er tid til henne.
Firebarnsmoren har sendt samboer Erik Kjuus på julemiddag med kompiser. Hun tenker at dette kommer til å ta tid.
– Ta den middagen før du kommer ned til meg på sykehuset, er oppfordringen.
Timene går sakte. Klokken 21.15 skriver hun en hilsen til sin ufødte datter. De har bestemt seg for navnet. Hun skal hete Emily Eline.
– Endelig skal vi snart få møte deg, lille prinsesse, skriver hun.
Babyboken ligger i kofferten hun har med. Der ligger også datterens første klær.
En time senere snur alt. Jeanett blir livstruende syk med svangerskapsforgiftning, som etter hvert utvikler til den alvorlige tilstanden HELLP-syndrom.
Emily Eline dør før hun blir forløst med hastekeisersnitt.
Hadde svangerskapsforgiftning
– Det er tragisk og skal ikke skje, sier fastlege Christian Ulsten Sælen i dag.
Da Jeanett lå på sykehuset, var det nesten to uker siden fastlegen første gang varslet sykehuset om symptomer på svangerskapsforgiftning.
Les også: Kari-Anne døde under fødsel: «Døde som følge av svikt»
Erik og Jeanett opplever at den groveste feilen er den mangelfulle overvåkningen av datteren etter at fødselen var igangsatt 15. desember.
Ifølge retningslinjer for igangsetting av fødsler, skal barnets hjerterytme overvåkes.
– Knakk helt sammen
Sykehuset Østfold har beklaget ovenfor Jeanett og Erik at dette ikke skjedde, forteller de.
– Med overvåkning av hjerterytmen hennes ville personalet sett at noe var i ferd med å skje med babyen. Sykehuset har sagt til oss at med overvåkning, ville de sannsynligvis klart å redde henne, mener Jeanett.
– Hvordan var det å ta imot den meldingen?
– Det var tungt, men vi visste det jo. Det er likevel tungt når du sitter der og hører det. Jeg knakk helt sammen. Men det var godt å høre at de innrømmet feilene vi visste de hadde gjort, sier Jeanett.
Professor emeritus Pål Øian er spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer og tidligere overlege ved Universitetssykehuset i Nord-Norge.
Øian er mye brukt sakkyndig i tilsyns- og erstatningssaker som gjelder fødsler. Han er ikke involvert i denne konkrete saken, men sier:
– Hvis en kvinne med preempklamsi igangsettes med ballong, skal barnet overvåkes med CTG. Det står i veileder i fødselshjelp, sier Øian.
Han sier at smerter øverst i magen og under høyre ribbebue er karakteristisk ved den alvorlige tilstanden HELLP-syndrom, som også affiserer leveren.
Pappa Erik knytter datterens død til et svært presset helsevesen:
– Jeanett tåler mye. Hun pleier ikke klage. Hun beskriver vondter her og der, men hun sutrer ikke. Da når du ikke gjennom. Hvis politikerne ikke sørger for rammer som er gode nok til at slike feil ikke skjer, da sier man fra myndighetshold at denne pasientskaden eller dette dødsfallet må vi tåle, sier Erik.
Første hastehenvisning
Det første tegnet på at noe var galt, oppdaget fastlege og spesialist i allmennmedisin, Christian Ulsten Sælen, 4. desember.
Jeanett er da gravid i uke 36 + 3 dager. Hun har hodepine og hevelser i leggene. Urinprøven viser utslag på proteiner, men blodtrykket er fint.
– Jeg sendte en hastehenvisning hvor jeg skrev at selv om blodtrykket er fint, ønsker jeg med disse symptomene en rask vurdering i løpet av noen dager, sier Ulsten Sælen til VG i dag.
Hun får time på sykehuset dagen etter, men prøvene var på dette tidspunktet normale, ifølge sykehuset.
Fredag 8. desember er Jeanett til ny kontroll hos fastlegens kollega som stepper inn den dagen.
Nå har hun fullt utslag på proteiner i urinen, hodepine og flimring for øynene.
– Da har jeg også smerter øverst i magen, store ødemer og hodepine med synsforstyrrelser, sier Jeanett.
Les også: Silje mistet Mie i fødsel: – Jeg tror aldri jeg vil våge å få barn igjen
Legen sender henne rett til undersøkelser på sykehuset. Hun får påvist svangerskapsforgiftning. Det viser dokumenter VG har fått tilgang til.
På dette tidspunktet mener fastlege Christian Ulsten Sælen at fødselen burde blitt satt i gang.
– Prøvene viste klare tegn på svangerskapsforgiftning.
I stedet får Jeanetts tilstand utvikle seg.
Så ikke henvisning
12. desember er Jeanett igjen til sjekk hos fastlegen.
Han finner økende symptomer på svangerskapsforgiftning.
Klokken 10.56 sender Ulsten Sælen hastehenvisningen til sykehuset. I en tilbakemelding til Statsforvalteren, som VG har tilgang til, skriver sykehuset følgende:
«Denne henvisningen ble dessverre ikke vurdert av lege ved sykehuset. Henvisningen ble overført til en egen digital postkasse da pasienten allerede hadde time ved poliklinikken. Legen som vanligvis vurderer henvisninger var fraværende, og legen som midlertidig hadde overtatt funksjonen var ikke klar over denne ordningen.»
Opprettet tilsynssak
Sykehuset Østfold er blitt forelagt kritikken fra foreldrene og fastlegen. De ønsker verken å kommentere hastehenvisningen eller noe annet som angår denne saken.
– Det er satt i gang en tilsynssak og vi vil vente med å uttale oss til rapporten er klar, sier kommunikasjonssjef Ingrid Winsnes Trømborg.
Saken ligger nå hos Statsforvalteren.
Jeanett Svanberg og samboer Erik Kjuus har gitt VG innsyn i dokumentene de har i saken, samt fritatt fastlegen for sin taushetsplikt.
Jeanett og Erik vet hvordan et svangerskap skal forløpe. De har fire sønner, blant dem et tvillingpar. Det har vært fine og hektiske år. Nå er brødreflokken i alderen 10–14 år.
De siste månedene før datteren skulle bli født, bodde familien på Costa Blanca i Spania. Pappa Erik er profesjonell roadracingutøver. Dette året skulle han satse for fullt. Samtidig skulle familien få ett år sammen i et land de kjenner godt.
Jeanett har jobbet med HR i flere firmaer. I månedene før Spania-eventyret, hadde hun tre jobber og tjente godt.
At en lillesøster var på vei, kom som en overraskelse. Men det passet egentlig godt. Familien dro hjem til Vestby i god tid før fødselen. Etter at fødsel og julefeiringen var overstått, skulle Jeanett, Erik og ungeflokken reise tilbake til Spania.
Slik ble det ikke.
Fødselen settes i gang
15. desember blir Jeanett lagt inn for igangsetting av fødsel. Klokken 18.50 setter inn ballongen som skal modne livmorhalsen.
– Da hadde jeg skyhøyt blodtrykk, men jeg fikk beskjed om at det kan variere. Jeg følte at jeg var i trygge hender, sier hun.
Riene kommer raskt. Hun ligger alene på et pasientrom på Sykehuset i Østfold.
Les også: Overlege Ingvild (42) sluttet på sykehuset: – Fikk ikke nok tid til pasientene
Klokken 22.30 går Jeanett på toalettet på fødeavdelingen. Hun har vondt øverst i magen og tenker at babyen ligger med hodet ned og sparker oppover.
En kort stund føler hun seg litt bedre. Det varer ikke lenge.
Plutselig flimrer det for øynene. Jeanett ser regnbuer. Hun forstår at noe er alvorlig galt, og trykker på knappen for å få hjelp. Da er klokken rundt 23.00.
– Det tar lang tid fra jeg trykker på knappen, til Emily Eline er født.
En halvtime etter at Jeanett ber om hjelp, får Erik beskjed om å komme.
– Da er det besluttet at jeg skal inn til operasjon og at de ikke kan vente på ham.
Jeanett er livstruende syk. Men hun registrerer at det strømmer inn folk. Det er slått full alarm.
Jeanett kaster opp. Hun har mistet synet. Tilstanden er svært alvorlig.
Så viser ultralyd at hjertet til den lille jenta hennes ikke lenger slår.
– Jeg blir hasteoperert. Eline er født 00.17. Jeg vet fortsatt ikke hvorfor de ventet så lenge med å ta henne ut, sier Jeanett.
Det er nytteløst å gjenopplive Emily Eline. Svangerskapsforgiftningen tar livet hennes.
For foreldrene er beskjeden knusende.
– Jeg tror at hvis de ansatte ikke hadde vært så stresset, kunne dette gått bra. Hvis personalet hadde hatt noen minutter til å tenke gjennom symptomene Jeanett hadde, ville de forstått hva som var under utvikling, sier Erik.
Jeanett får påvist HELLP-syndrom, viser dokumentasjon fra sykehuset. Det er en svært alvorlig form for svangerskapsforgiftning som kan føre til mødredødsfall.
– Alle større fødeavdelinger har hvert år tilfeller av HELLP syndrom. Det typiske er at kvinnen har smerter øverst i magen og under høyre ribbebue fordi leveren affiseres. Kvinnene er ofte kvalme og kaster opp, sier professor emeritus Pål Øian.
Det konstateres alvorlig nyresvikt hos Jeanett.
Fastlege Ulsten Sælen er svært kritisk til sykehusets behandling av Jeanett.
– Det skal ikke skje. De som har vært der, må gå i seg selv og finne ut hvorfor det skjedde. Sykehuset har innrømmet alvorlige feil. Dette kunne vært unngått hvis de hadde hørt på meg og min kollega.
Han mener bestemt at fødselen burde vært satt i gang før 15. desember.
– Det er stor sannsynlighet for at det ville reddet barnet, sier Ulsten Sælen.
30. desember mottar han Jeanetts epikrise. Der beskrives det at Emily Eline døde i mors liv grunnet for tidlig løsnet morkake.
Det skjedde på grunn av alvorlig svangerskapsforgiftning, ifølge epikrisen.
Veien videre
Lille Emily Eline er gravlagt ved Vestby Kirke. Sammen med pappa Erik, senket tre av hennes fire brødre den lille kisten ned i jorden. Det var hutrende kaldt. Men lillesøster har fått en fin plass ikke langt fra morfars grav ved den store mursteinskirken.
Livet nå er ikke som det skulle vært. Mamma er ikke hjemme med lillesøster. Gutta går ikke på den norske skolen på Costa Blanca. Pappa kjører ikke alle roadracingløpene han planla. Alle planer er endret.
I stedet utredes mamma Jeanetts alvorlige skader etter en livstruende svangerskapsforgiftning.
– Vi dro ikke hjem fra sykehuset med ei lita jente, vi dro hjem med en katalog fra et begravelsesbyrå. I etterkant skal vi forholde oss til de samme legene som har tatt avgjørelsene som førte oss hit. De utreder nå mine skader, sier Jeanett.
– Jeg var i sjokk og veldig alvorlig syk. Jeg måtte fokusere på å overleve. Jeg er jo forbannet. Men jeg er avhengig av sykehuset for å bli frisk.
Så legger hun til:
– Dette er ikke tilfeldige uhell. Jeg så travelheten.
Statsforvalteren undersøker nå hendelsene rundt fødselen.
Etter hvert blir det en erstatningssak hos Norsk Pasientskadeerstatning. Når dagene blir normale igjen, er det ingen som vet.
